最新宣城新生儿医疗保险办理流程和报销比例新规(三)

第四章信息化管理

第十二条参合农民信息档案。

包括参合农民电子信息数据库、新农合参合缴费专用收据。电子信息数据库和新农合参合缴费专用收据均由当地乡镇人民政府（街道办事处）负责录入、填写，电子信息数据库中的参合农民信息要与户口薄、身份证对应一致，参合信息中包含二代身份证号码务必做到真实、准确、无误。

第十三条参合农民信息管理。

我区参合农民全面实行用有效身份证办理医药费用补偿手续。参合农民入院时，定点医疗机构必须仔细核对患者姓名、相貌等与有效身份证是否一致，坚决杜绝冒名顶替、弄虚作假。

参合农民必须持有效身份证就诊就医并办理医药费用补偿结算手续。无电子信息档案的农民将不予办理补偿和结算手续，错误电子信息档案的参合农民经区合管中心核实更改后方可办理补偿手续。（未办理身份证的参合患者按照区合管办《关于新农合使用二代身份证替换就诊IC卡进行结报的通知》宣区农合〔2014〕5号规定办理）。

第五章医疗费用补偿办法

第十四条新农合当年筹集和历年结余基金全部纳入统筹基金，统筹基金分为一般统筹基金和风险基金两部分。其中一般统筹基金分为住院统筹基金和门诊统筹基金，分别占一般统筹基金的80％和20％；住院统筹基金的补偿范围，包括住院费用补偿和住院分娩定额补偿，门诊统筹基金的补偿范围包括慢性病门诊费用补偿和普通门诊费用补偿。风险基金是从总基金中提取的专项储备基金，占当年基金收入总额的10%，提取后由省级财政代管，用于防范新农合运行中基金出现风险。

第十五条住院费用补偿。

（一）起付线和补偿比例。

住院医疗费用补偿起付线及比例表

注：“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

⒈省内市、县（区）级定点医疗机构起付线按省卫生和计划生育委员会文件执行，不得更改。

⒉区内乡镇级定点医疗机构按照省相关文件要求根据“起付线=该医疗机构次均住院费用×13%（1+1-该医疗机构可报费用占总费用的比例）”公式计算确定。农村乡镇级起付线为150-300元之间，城区乡镇级起付线为300-400元之间（具体由区合管办另文发布），区外省内乡镇级医疗机构起付线为500元。

⒊省外医疗机构乡镇级起付线500元，省、市、县级起付线为当次住院医药费用的25%，不低于1000元，不高于10000元。

省外二级（含二级）以下民营医疗机构住院起付线为3000元，总费用减去起付线后30%予以补偿，补偿封顶线为1万元。在省外预警医院住院，患者或家属获得省外预警医院信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）×40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院，在患者或家属获得省外预警信息后仍前往预警医院住院的（如：补偿后再次住院），新农合基金不予补偿。在省外预警医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。

⒋五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，仅免除参合年度内首次住院起付线。

⒌除特殊慢性病（见第十八条（一））患者因该慢性病住院外，参合患者一年内多次住院将按上述每次计算起付线。特殊慢性病患者因该慢性病住院在一个参合年度内只算一次起付线，且就高不就低，但在乡镇级医疗机构中住院仍每次计算起付线。

（二）市区外省内民营医疗机构，省外三级民营医疗机构住院补偿比例下降10个百分点（民营医疗机构认定以住院发票盖税务监制章并结合医疗机构实际性质为依据）。

（三）Ⅴ类定点医疗机构的起付线和补偿比例按省卫生计生委相关文件执行。

（四）农村独女和两女结扎户（以区级计生管理部门出具的相关证明文书为依据），独女户独女本人、父母和两女结扎户两女本人、父母因病住院的，在各级医疗机构住院补偿时，报销比例分别提高10个百分点和5个百分点（按病种付费结算的除外）。

（五）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的计划生育特殊困难家庭，由指定医疗机构提供相应技术服务，其接受取环、输卵（精）管复通等计划生育手术及再生育基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

（六）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

（七）参合者年度累计住院医疗费用最高补偿为20万元。

（八）住院费用先由个人支付，治疗结束后办理补偿手续。

（九）鼓励父母为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金。筹资时未出生且未随父母一起参加新农合的新生儿，如父母在我区参合，其新生儿补缴全额参合资金（含各级财政补助部分）后可获得当年参合资格，享受与父母等同的医药费用补偿待遇。

（十）区内医疗机构实行住院费用减去起付线后55%保底补偿，区外省内及省外医疗机构实行住院费用减去起付线后50%保底补偿，符合住院医药费用补偿的民营医疗机构实行住院费用减去起付线后45%保底补偿，在Ⅴ类医疗机构、省外二级以下（含二级）民营医疗机构、省外预警医院以及意外伤害和参加第二种由国家主办的医疗保障制度发生的住院费用不实行保底补偿。

（十一）无论有何特殊情况，由新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。

（十二）积极推行住院医药费用按病种付费工作，具体方案由区卫生和计划生育委员会另文下达。

（十三）《宣州区新型农村合作医疗大病保险统筹补偿实施方案》另文下达。

（十四）积极推行门诊及住院费用支付总额预算管理工作，具体方案由区农合办另文下达。

第十六条住院分娩定额补偿。

参加新农合的妇女在定点医疗机构或区外一级以上公办医疗机构（如属民营医疗机构，须提供当地定点医疗机构资格证明材料）住院分娩发生的医疗费用可享受定额补偿，补偿标准为每位产妇500元，家庭分娩、未办理结婚登记和违反计划生育政策分娩不属于补偿范围。复杂产科产生较高费用的，除每位产妇补偿500元外，符合新农合补偿范围的费用在乡镇卫生院超过2000元的，本城区医院超过3000元的，其他医院超过5000元的，超出部分参照第十五条执行，给予住院补偿。