2019年安徽阜阳市城镇职工基本医疗保险办法全文

　阜阳市城镇职工基本医疗保险办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为统一全市城镇职工基本医疗保险制度，规范城镇职工基本医疗保险关系，维护参保单位和个人的

　　合法权益，保障职工基本医疗，提高职工健康水，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立

　　城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本市范围内的下列用人单位和人员按照本办法的规定参加本市城镇职工基本医疗保险：

　　(一)国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位及其职工;

　　(二)按照本办法参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员;

　　(三)具有本市城镇户口、已参加城镇职工养老保险的灵活就业人员。包括：1.与单位解除劳动关系后下岗、

　　失业从事个体经济活动的再就业人员;2.城镇个体经济组织业主及其从业人员，自由职业者，非全日制、临时

　　性、季节性和弹性工作等灵活形式就业人员。

　　第三条 城镇职工基本医疗保险水应当与我市经济发展水相适应。坚持属地管理、权利和义务相结合，

　　基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担的原则。

　　第四条 市人力资源社会保障部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门，市医疗保险经办机构具体

　　负责本市城镇职工基本医疗保险工作。

　　各县、市人力资源社会保障部门及所属的医疗保险经办机构负责辖区内职工医疗保险工作。

　　财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、审计等相关部门，在各自的职责范围内负责城镇职工基本医疗保险的有关工作。

　　第二章 基本医疗保险费征缴

　　第五条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳，具体标准如下：

　　(一)用人单位以本单位全部职工工资总额作为单位缴费基数，按照6.4%的比例缴纳。

　　(二)职工个人以本人月工资总额作为个人缴费基数，按照2%的比例缴纳。

　　(三)用人单位缴费基数不得低于本单位全部参保职工当期个人缴费基数之和。

　　(四)职工个人缴费基数低于全省上年度职工月均工资60%的，按照60%计算缴费基数;超过300%的，按300%缴纳。

　　(五)灵活就业人员以全省上年度职工月均工资作为缴费基数。确有困难的，可将全省上年度职工月均工

　　资60%作为基数，按照8.4%的比例缴纳城镇职工基本医疗保险费。

　　职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。

　　第六条 用人单位应当自成立之日起30日内到医疗保险经办机构和地税部门办理参保登记手续，并自用工之日起

　　30日内，为其职工向医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记，缴纳城镇职工基本医疗保险费，领取医疗保险卡。

　　参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员，应当向医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记，缴纳城镇职

　　工基本医疗保险费，领取医疗保险卡。

　　第七条 失业人员应在停止领取失业保险金的次月接续城镇职工基本医疗保险关系，按照8.4%的比例缴纳医

　　疗保险费。在上述时间之后接续城镇职工基本医疗保险关系的，按照6.4%的比例补缴，补缴期不享受基本医疗

　　保险待遇，不划拨医疗保险个人账户。

　　第八条 参保人员在参加城镇职工基本医疗保险的同时，应当参加医疗救助保险，按照每月9元标准缴纳医

　　疗救助保险费。医疗救助保险费由单位负担5元，个人负担4元。

　　灵活就业人员的医疗救助保险费由个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳;达到法定退休年龄

　　时，应当由个人一次性缴纳20年的医疗救助保险费。本办法实施前已享受退休待遇的灵活就业人员，应当由个

　　人一次性缴纳剩余年限的医疗救助保险费。

　　第九条 医疗救助基金专项用于支付基本医疗保险范围内，统筹基金支付限额以上的医疗费用。

　　医疗救助基金的收支遵循“以支定收、收支衡”的原则。

　　医疗救助基金由市医疗保险经办机构负责管理，也可以通过招标方式委托商业保险公司进行管理。

　　第十条 用人单位和职工缴纳的城镇职工基本医疗保险费，按下列规定列支：

　　(一)机关、团体、事业单位从社会保障费中列支;

　　(二)企业、民办非企业单位从职工福利费中列支;

　　(三)失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费，从失业保险基金中列支;

　　(四)职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费从职工本人工资中支出。

　　第十一条 职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。

　　用人单位应当按照医疗保险经办机构核定的医疗保险费数额，按月向地税部门申报缴纳。

　　第十二条 参保单位的名称、住所地、法定代表人、银行帐号、职工工资总额等发生变化的，应当在发生变

　　化的当月向医疗保险经办机构如实申报，办理变更手续。

　　第三章 统筹基金和个人账户

　　第十三条 用人单位和个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费构成城镇职工基本医疗保险基金。

　　城镇职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金。统筹基金和个人账户基金统筹管理、分账核算，不

　　得互相挤占。

　　市人力资源社会保障和财政部门负责对城镇职工基本医疗保险基金的监督，市审计部门负责对医疗保险经办机

　　构和定点医疗机构、定点零售药店的城镇职工基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

　　第十四条 统筹基金的来源包括：

　　(一)统筹地区全部参保的用人单位和个人缴费总额，扣除计入个人账户基金后的剩余部分;

　　(二)银行利息;

　　(三)滞纳金;

　　(四)财政补贴;

　　(五)其它。

　　第十五条 个人账户基金按照下列规定按月划入参保人员的医疗保险个人账户中。

　　(一)用人单位参保的，职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部划入职工医疗保险个人账户。

　　(二)用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费，分年龄段按照下列规定，按月划入职工医疗保险个人帐户：

　　45周岁以下的，按照职工本人缴费基数的1%划入;超过45周岁的，按照职工本人缴费基数的1.4%划入;退休人

　　员按照本人退休金数额的3.8%划入。

　　(三)灵活就业人员按照本人缴费基数和比照单位职工划拨医疗保险个人账户年龄段的比例划入医疗保险个人

　　账户。

　　(四)参保人员个人账户的本金和利息归个人所有，用于本人医疗健康支出，不得挪作他用。

　　参保人员死亡后，个人账户余额划入其继承人的个人账户;继承人未参加基本医疗保险的，个人账户余额可以

　　一次性支付给继承人;没有继承人的，个人账户余额纳入基本医疗保险统筹基金。

　　第四章 基本医疗保险待遇

　　第十六条 用人单位和职工履行缴费义务后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇;用人单位和职工中断缴

　　费的，职工(含退休、退职人员)从中断缴费的次月停止基本医疗保险待遇;用人单位和职工不按时足额缴费

　　的，欠费期间职工发生的医疗费用由用人单位比照基本医疗保险政策负担。

　　参加企业职工基本养老保险人员参加城镇职工基本医疗保险后，达到国家法定退休(退职)年龄时，累计缴费

　　(含视同缴费)年限需男满30年、女满25年，其中实际缴费均不得低于10年，可以享受退休人员基本医疗保险

　　待遇。

　　2001年1月1日前国家承认的工龄视同缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。

　　参保人员办理退休手续时，累计缴费年限不足的，应当一次性缴费至规定年限。其中，因用人单位原因造

　　成缴费年限不足的，由用人单位负责补齐;非用人单位原因造成的，由本人负责补齐。补缴费用按照参保人员

　　退休前缴费基数的6.4%缴纳，缴费基数低于上年度全省职工月均工资60%的按60%计算，所缴费用全部计入

　　统筹基金。补缴期不享受基本医疗保险待遇，不划拨医疗保险个人账户。

　　第十七条 灵活就业人员自缴费之月起，连续足额缴费满6个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。其中，

　　失业人员在领取失业保险金期满后次月以灵活就业人员身份参加或者接续城镇职工基本医疗保险并足额缴费

　　的，连续享受城镇职工基本医疗保险待遇。

　　灵活就业人员应按时连续足额缴纳城镇职工基本医疗保险费用。中断缴费6个月以内续保的，补齐中断期间

　　的基本医疗保险费用后即可恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月续保的，续保后连续足额

　　缴费6个月后，恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，由灵活就业人员负担。

　　灵活就业人员缴费年限参照本办法中城镇职工缴费年限执行。

　　第十八条 关闭、破产企业退休人员参加基本医疗保险的，需缴纳医疗保险费。在企业关闭、破产时，应从

　　资产变现中为已退休人员按每人2.6万元标准一次性缴纳基本医疗保险费，并需一次性缴纳20年每人每月9元

　　(个人负担4元)剩余年限的医疗救助金。

　　无资产变现的关闭、破产企业退休人员，如个人自愿参加基本医疗保险的，可按每人2.6万元标准一次性缴

　　纳基本医疗保险费，并需一次性缴纳20年每人每月9元剩余年限的医疗救助金。

　　已退休人员参加医疗保险的，按上年度全省职工月均工资60%的8.4%标准缴纳;男一次性补缴30年，女

　　一次性补缴25年(国有企业视同缴费年限可折扣15年，集体企业视同缴费年限可折扣10年)，并需一次性缴纳

　　20年每人每月9元剩余年限的医疗救助金。

　　参保退休人员从缴纳医疗保险费后的次月享受基本医疗保险待遇。

　　第十九条 医疗保险基金支付范围按照国家、省的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准执行。

　　医疗保险个人账户资金使用范围限定为:医疗救助金个人承担的部分;在定点医疗机构发生的、属于个人承

　　担的医疗费用;在定点医疗、体检机构预防接种疫苗费用和体检费用;在定点零售药店购买《安徽省基本医疗

　　保险、工伤保险和生育保险药品目录》内、外的药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用;在定点药店购

　　买医疗保健器械(血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等)的费用。

　　第二十条 参保职工住院时发生的属于城镇职工基本医疗保险范围内的医疗费用，主要由统筹基金和医疗救

　　助基金支付。

　　参保职工在本市三级医院、二级医院、一级医院(含社区卫生服务中心)住院的，统筹基金起付标准分别

　　为400元、300元、100元;在一个自然年度内，第二次及以后住院，统筹基金起付标准分别为每次300元、200

　　元、50元。

　　统筹基金起付标准以下的医疗费用由参保职工个人自付。

　　第二十一条 符合基本医疗保险基金支付范围，超过统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费

　　用，统筹基金承担的比例分别为三级医院90%、二级医院92%、一级及以下医院94%。参保职工一个年度内医疗

　　保险基金，统筹基金支付6万元，6万元以上至15万元的由医疗救助基金按90%的比例支付，15万元以上至30万

　　元的由医疗救助基金按95%的比例支付。

　　参保职工住院治疗超过起付标准，医疗保险基金报销比例低于医疗费用45%的，按45%支付。

　　第二十二条 城镇职工基本医疗保险用药分为甲类药品和乙类药品。

　　参保人员在住院时使用国产甲类目录药品所发生的费用按照城镇职工基本医疗保险的规定支付。

　　基本医疗保险药品目录中的乙类药品和基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付10%;进口体内置换人

　　工器官和置放材料，个人先自付30%的费用后，再按医疗保险报销比例支付。

　　第二十三条 参保职工患病因本市定点医院无法确诊和治疗，需转往市外三级或专科医院的，由定点医院出

　　具转诊转院意见，报医疗保险经办机构审批后，可转往市外定点医院治疗。确因疾病需要，由医疗专家组提出

　　意见，经医疗保险经办机构批准可转往市外非定点医院治疗。

　　转往市外定点医院住院所发生的医疗费用,医疗保险基金支付比例在本市同级定点医院支付比例的基础上减

　　少5%。转往市外定点医院门诊检查、治疗的费用,医疗保险基金按60%的比例支付。

　　第二十四条 参保职工在同一定点医疗机构住院治疗的门(急)诊抢救费用与住院治疗费用合并按一次住院结算。

　　参保职工患病确需急诊、抢救的，可以在非定点医院就医，但在入院后需向参保地医疗保险经办机构备

　　案。否则，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　第二十五条 参保职工患以下慢性病的可以申报门诊治疗：冠心病、中风后遗症、依赖性糖尿病、各种恶性

　　肿瘤、肺心病、高血压病、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、系统性红斑狼

　　疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性活动性肝炎、类风湿、股骨头坏死、强直性脊柱炎、血友病、癫

　　痫、银屑病。

　　患以上疾病的参保人员填报《医疗保险慢性病门诊治疗审批表》，由所在单位或社区签署意见，并附两

　　年内在二级以上医院的住院病历等资料，报医疗保险经办机构审核。慢性病一季度鉴定一次。经市医疗保险慢

　　性病专家组鉴定合格并确定治疗方案后，医疗保险经办机构给患者发放《慢性病治疗证》，慢性病患者可在定

　　点医院门诊治疗或医保慢性病服务部购药治疗。

　　患慢性肾功能衰竭需透析、恶性肿瘤需化疗、器官移植后抗排异治疗的，在住院治疗结束后可直接进入门

　　诊慢性病治疗。门诊治疗不设起付费标准，符合医疗保险支付范围内的医疗费用，由医疗保险基金按95%的比

　　例报销。其余门诊慢性病费用，一个年度内报销的起付标准为400元，起付标准以上、医疗保险年度支付限额以

　　内的医药费用，医疗保险基金按80%的比例支付。

　　门诊慢性病治疗的患者需住院治疗时，同时中止门诊慢性病治疗，出院后即时恢复。

　　第二十六条 对发病率较低的个别特殊慢性病，病情较重、治疗费用较高、参保患者无力承担的，经本人申

　　请、市医保慢性病专家组鉴定同意、市医疗保险经办机构审核，并经市人力资源社会保障、财政部门同意后，

　　纳入医保基金支付。

　　第二十七条 参保职工退休后回原籍或随配偶、子女在异地生活，户口已转入居住地或在居住地取得长期居

　　住证明的，以及一年以上长期驻外工作、學習的人员，可申请办理医疗保险异地安置。经医疗保险经办机构批

　　准的异地安置人员因病需住院治疗时，可在当地已选择的定点医院入院治疗。入院后需及时将已入住医院、科

　　室和主治医生及电话报参保地医疗保险经办机构备案。出院后，持医疗费用资料到参保地医疗保险经办机构按

　　照本市医疗保险政策及同级医院报销比例支付费用。医保经办机构要建立对异地安置人员的年审制度。

　　第二十八条 以治疗性康复为目的的运动疗法，偏瘫肢体综合训练，脑瘫肢体训练，截瘫肢体综合训练，

　　作业疗法，认识知觉功能障碍训练，言语训练，吞咽功能障碍训练，日常生活能力评定等9项医疗康复项目，纳

　　入城镇职工基本医疗保险范围。因病、非因公伤残的参保职工需实行医疗康复的，经医疗保险经办机构审核，

　　报人力资源社会保障、财政部门审批后，可以到定点医疗康复机构住院治疗。

　　第二十九条 参保人员因病呈植物人或瘫痪状态，和患老年痴呆、帕金森氏病、恶性肿瘤晚期以及慢性病末

　　期等疾病，连续在二级以上医院住院治疗3个月以上，应转入一级医院或社区服务中心进行康复和护理治疗。医

　　疗费用实行协商定额、按月结算。也可以申请设立家庭病床，治疗和护理方案由患者原入住治疗的定点医院提

　　出，报医疗保险机构备案后执行。所需诊疗、药品等费用纳入医疗保险基金，按季度与原治疗医院结算。

　　第三十条 参保人员因病在本市一级、二级、三级医院住院治疗，住院床位费支付标准分别为10元/天、15

　　元/天、25元/天;转往市外定点医疗机构住院治疗的，床位费支付标准为40元/天。低于此标准的，按实际标准

　　结算。危重病人在重症监护室治疗等特殊情况，床位费据实报销。

　　第三十一条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　(一)应当由工伤保险基金支付的;

　　(二)应当由公共卫生负担的;

　　(三)在境外就医的;

　　(四)应当由第三人负担的。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，经有关方面确认后，在医疗费用

　　结算时，本人或亲属可以持有关确认资料向医疗保险经办机构申请基本医疗保险基金先行支付。医疗保险经

　　办机构经审核确认其参保资格后，按我市基本医疗保险基金支付规定，先行支付相应部分的医疗费用。基本医

　　疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　第三十二条 按规定已参加基本医疗保险并足额缴纳医疗

　　保险费的企业，可建立企业补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外，职工个人负担的

　　医疗费用进行适当补助，减轻参保职工的医疗费负担。

　　企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的标准提取，可直接从成本中列支。具体补助标准由企业自行决定。

　　第五章 基本医疗保险管理

　　第三十三条 我市城镇职工医疗保险在全市范围内，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水、统一基

　　金管理、统一经办流程、统一信息系统。市级统筹实行两种方式。

　　(一)颍州、颍泉、颍东三区城镇职工医疗(生育)保险上划市医保中心统一管理，实行统收统支。

　　(二)阜南、颍上、太和、界首、临泉五县(市)暂实行“六统一”基础上的调剂金制度，调剂金提取比例原

　　则上控制在各县(市)医疗保险基金总量的5%，达到当年总量的15%后不再提取。调剂金使用的范围：1.县

　　(市)完成市下达的年度医疗保险费征收预算后，医疗保险基金收不抵支时使用;2.本县(市)参保职工因病

　　在全省异地就医结算台应支付的医疗费用。

　　第三十四条 县(市)医疗保险计算机管理系统统一纳入市“金保工程”管理，进一步优化和完善全市医疗

　　保险信息管理系统，以信息化促进医疗保险管理科学化、规范化。

　　第三十五条 医疗保险基金实行预算管理，以收定支，收支衡，略有结余。我市医疗保险基金预算草案由

　　市医疗保险经办机构会同市地税局编制。经市人力资源社会保障局、财政局审核后报市政府审批。批准后的预

　　算由市地税局和市医疗保险经办机构具体执行。

　　医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，分账核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人

　　不得挤占挪用。年度终了，市医疗保险经办机构按规定编制全市医疗保险基金年度决算草案，经市人力资源社

　　会保障局、财政局审核后报市政府审批。

　　第三十六条 参保人员不得有下列骗取基本医疗保险待遇或者套取医疗保险基金的行为：

　　(一)使用虚假身份证明或者虚构劳动关系参加城镇职工基本医疗保险;

　　(二)与医院串通介绍不符合住院标准的参保人员住院;

　　(三)将本人的医疗保险卡转借他人使用;

　　(四)伪造或者冒用他人的医疗保险卡就医;

　　(五)伪造、涂改医药费票据和医疗文书，虚报、冒领基本医疗保险基金;

　　(六)倒卖基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料;

　　(七)在不同统筹地区重复参加基本医疗保险;

　　(八)其他套取基本医疗保险基金的行为。

　　第三十七条 参保单位不得有下列骗取基本医疗保险待遇或者套取基本医疗保险基金的行为：

　　(一)将不属于城镇职工基本医疗保险范围的人员列入城镇职工基本医疗保险范围;

　　(二)虚构劳动关系，为完全或者大部分丧失劳动能力的患病人员办理城镇职工基本医疗保险;

　　(三)提供虚假材料，造成城镇职工基本医疗保险基金损失;

　　(四)其他造成城镇职工基本医疗保险基金损失的行为。

　　第三十八条 当年筹集的城镇职工基本医疗保险基金，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月

　　期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计

　　息，并不低于该档次利率水。

　　第六章 基本医疗保险服务机构的管理

　　第三十九条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。

　　市人力资源社会保障部门根据本市医疗保险需求，按照合理布局、总量控制、择优选定、协议管理的原则确定

　　定点医疗机构和定点零售药店。并按规定向社会公布定点医疗机构、定点零售药店名单，接受社会监督。

　　第四十条 市人力资源社会保障部门应当会同市卫生、食品药品监管、物价等部门，根据国家和省有关规

　　定，制定定点医疗机构和定点零售药店考核管理办法，建立健全定点医疗机构和定点零售药店退出机制，对定

　　点医疗机构和定点零售药店进行经常性监督检查。

　　第四十一条 定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医

　　疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定机构和必要的人员，负责基本

　　医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。

　　第四十二条 本市范围内持有《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准、并在卫生部

　　门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构，在本市开诊1年以上的，可以向人力资源社会保障部门申请成为定

　　点单位。人力资源社会保障部门应当按照国家、省和市有关规定对其进行资格审查，符合条件的，授予定点资格。

　　医疗保险经办机构应当与取得定点资格的医疗机构签订医疗服务协议，规范其服务行为，对其实施日常监

　　督管理与考核。

　　第四十三条 定点医疗机构被卫生部门吊销《医疗机构执业许可证》的，定点医疗服务资格自然取消，定点

　　医疗服务协议自动终止。

　　定点医疗机构地址发生变更、出现分立、合并、委托经营或者被撤销、关闭等情形的，定点医疗服务资格

　　自然取消，定点医疗服务协议自动终止。

　　定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数或者医院等级等发生变化的，应当在

　　卫生部门办理变更手续后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到人力资源社

　　会保障部门办理变更手续。

　　第四十四条 定点医疗机构应当遵守下列规定：

　　(一)设立专门的医疗保险管理部门和医疗保险窗口;

　　(二)使用有统一医疗保险标志的结算单;

　　(三)实行挂号、诊疗、划价、记账、交费、取药一条龙服务制度，并提供医疗费用日清单查询服务;

　　(四)执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准;

　　(五)因病施治、合理检查、合理用药、合理收费;

　　(六)实行医药分开核算，分别管理。

　　第四十五条 定点医疗机构及其工作人员在提供城镇职工基本医疗服务过程中，不得有下列骗取城镇职工基

　　本医疗保险基金的行为：

　　(一)将不符合享受城镇职工基本医疗保险待遇条件人员的医疗费用纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围;

　　(二)将城镇职工基本医疗保险基金支付范围外的费用纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围;

　　(三)违反临床诊疗技术常规，将未经门诊检查或者不符合住院指征的病人收治住院;

　　(四)违反临床诊疗技术常规，将应当一次连续住院治疗过程分解为两次或者多次住院;

　　(五)采用虚假宣传，或者通过承诺减免应当由个人支付的医疗费用、提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院;

　　(六)违反卫生部门制定的住院病人管理规定，已经办理了住院手续但允许病人不住院接受治疗;

　　(七)伪造医学文书;

　　(八)虚报医疗费用;

　　(九)与患者串通冒名住院;

　　(十)医嘱与实际检查、治疗情况以及检查、治疗情况与病情不符;

　　(十一)违反物价管理规定;

　　(十二)其他骗取或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。

　　第四十六条 取得《药品经营许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范》认证证书的零售药店，

　　在本市正式营业1年以上，可以向人力资源社会保障部门申请成为定点零售药店。人力资源社会保障部门应当按

　　照国家、省、市有关规定对其进行资格审查，符合条件的，授予定点资格。

　　医疗保险经办机构应当与取得定点资格的零售药店签订医疗服务协议，规范其服务行为，对其实施日常监督管理与考核。

　　第四十七条 定点零售药店在定点医疗服务协议期间，未发生本办法第四十九条规定行为的，定点医疗服务

　　协议期满后，可以续签。定点零售药店被药监、工商部门吊销《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规

　　范》认证证书和《营业执照》的，定点零售药店资格自然取消，定点医疗服务协议自动终止。

　　定点零售药店地址发生变更，出现分立、合并、委托经营或者被撤销、关闭等情形的，定点零售药店资格

　　自然取消，定点医疗服务协议自动终止。

　　定点零售药店的名称、法人、质量负责人等发生变化的，应当在食品药品监管部门办理变更手续后30日

　　内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到人力资源社会保障部门办理变更手续。

　　第四十八条 定点零售药店应当配备专(兼)职管理人员并保证城镇职工基本医疗保险用药的品种和质量，

　　合理控制药品服务成本，方便参保人员购药。

　　第四十九条 定点零售药店及其工作人员在提供城镇职工基本医疗服务过程中，不得有下列骗取城镇职工基

　　本医疗保险基金的行为：

　　(一)不按处方规定配(售)药品;

　　(二)将不属于医保个人账户支付范围内的商品换为属于医保个人账户支付范围内的药品和医疗器械进行销售;

　　(三)为参保人员提供个人账户变现服务;

　　(四)其他套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。

　　第七章 附 则

　　第五十条 医疗保险经办机构的工作经费列入同级财政预算予以保障。

　　第五十一条 本办法具体应用中的问题由市人力资源社会保障部门负责解释。

　　第五十二条 本办法自1月1日起施行。此前相关文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。