2019年宜春城乡医保医疗救助实施办法解读

日，经市政府研究同意，宜春市出台并实施《宜春市城乡医疗救助实施办法》(以下简称《办法》)，以进一步加强和完善医疗救助制度，保障全市城乡困难群众基本医疗权益。

　　《办法》规定，医疗救助对象为本地户籍的以下人员：特困供养人员;最低生活保障对象(以上为医疗救助重点对象);残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员(简称“六类对象”);尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵(简称“两类人员”);支出型贫困低收入家庭大病患者;因病致贫家庭重病患者;各县(市、区)人民政府规定应当救助的其他特殊困难人员。医疗救助费用范围为：重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分;门诊及住院发生的救助政策范围内的自负合规医疗费用，指经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险等报销、补偿后，合规医疗费用个人自负部分。

　　《办法》针对门诊医疗救助、住院医疗救助和专项救助作了具体规定。

　　门诊医疗救助方面。日常门诊救助：最低生活保障对象中的常补对象按50%的比例给予救助，全年累计救助不超过1000元;根据特困供养人员中的农村五保对象在敬老院供养人数，按照每人每年200元的标准筹集敬老院医务室日常医疗费用。重大疾病门诊救助：最低生活保障对象中的常补对象按60%的比例给予救助，全年累计救助不超过1万元。特殊重大(慢性)病种门诊购药救助：最低生活保障对象和“六类对象”按60%比例给予救助，全年累计救助不超过2万元。上述三类救助特困供养人员均按100%给予救助。当年门诊救助金额已经超出年封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊和住院救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加常规住院救助封顶线之和。

　　住院医疗救助方面。单次救助政策范围内的自负合规医疗费用在2万元及以下的按常规住院标准给予救助，医疗费用在2万元以上的按重大疾病住院标准给予救助。在一个参保年度内，城乡低保对象、“六类”对象、“两类”人员年度累计自负合规医疗费用高于5万元的部分，可继续按重大疾病住院救助标准给予救助。常规住院救助标准为：最低生活保障对象按70%的比例救助，全年累计救助封顶线3万元;“六类对象”“两类人员”按50%的比例救助，全年累计救助封顶线2万元。重大疾病住院救助标准为：最低生活保障对象、“六类对象”“两类人员”按70%的比例救助，全年累计救助封顶线3万元;14周岁以下贫困家庭(主要指低保家庭、低收入家庭)儿童重大疾病患者按80%的比例救助，全年累计救助封顶线5万元;支出型贫困低收入家庭大病患者救助政策范围内的自负合规医疗费用在2万元及以上的，扣除家庭财产后，按50%的比例给予医疗救助，年累计救助封顶线2万元;因病致贫家庭重病患者救助政策范围内的自负合规医疗费用在5万元(含5万元)以上的，扣除家庭财产后，按40%的比例给予医疗救助，年累计救助封顶线2万元。上述两类救助特困供养人员均按100%给予救助。

　　专项医疗救助所涉及的救助对象、救助标准、救助程序以及救治费用按照每个项目的具体实施方案执行。

　　宜春市城乡医疗救助实施办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为贯彻落实《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)、《江西省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步加强和完善医疗救助制度的实施意见的通知》(赣府厅发〔2015〕62号)精神，进一步加强和完善医疗救助制度，保障全市城乡困难群众基本医疗权益，现结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 工作原则：

　　(一)托住底线。根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力应救尽救，分类施救，量力施救，确保困难群众获得必要的基本医疗卫生服务，救助水与经济社会发展水相适应。

　　(二)统筹衔接。加强医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险的有效衔接,凝聚最大合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

　　(三)公公正。健全医疗救助工作机制，规范救助操作流程，确保救助公开透明、结果公公正。

　　(四)高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，全面实行医疗救助“一站式”即时结算服务，实现不同医疗保障制度间就医信息资源共享，增强救助时效。

　　第三条 城乡医疗救助实行地方各级人民政府负责制，县级人民政府要承担主体责任。民政部门统筹做好本行政区域内城乡医疗救助工作，财政、人社、卫计、金融办、保险机构等部门单位，按照各自职责做好相关工作。

　　(一)民政部门要发挥业务主管作用，做好救助方案的研究制定和组织实施工作。

　　(二)财政部门要加大医疗救助资金的投入力度，并会同民政部门加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用。

　　(三)人力资源和社会保障部门负责将医疗救助对象及时纳入基本医疗保险，做好城市困难群众参加居民医保、职工医保和医保报销工作，以及城市困难群众的大病保险二次补偿服务工作。建立救助对象的就医信息与医疗救助信息共享台。

　　(四)卫计部门负责做好农村困难群众参加新型农村合作医疗和新农合报销工作，以及农村困难群众的大病保险二次补偿服务工作。加强对医疗机构的监督管理，规范诊治行为。建立救助对象的就医信息与医疗救助信息共享台。

　　(五)金融办要加强对城乡居民大病保险经办机构的工作指导、监督管理、跟踪评价。

　　(六)保险机构应加强与基本医疗保险经办服务机构的衔接，提供“一站式”即时结算服务。城乡居民大病保险应对医疗救助对象给予倾斜，对符合医疗救助条件的参保参合居民，起付标准应降低50%。城乡居民大病保险经办机构要对单次住院符合起付规定的提供即时结算服务;对统筹区域内多次住院累计费用符合起付规定的，应在10个工作日(新农合15个工作日)内全部补偿到位;对在省(市)外异地就医患者，自申请之日起15个工作日(新农合25个工作日)内完成结算服务。

　　第四条 统筹城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险、城乡医疗救助政策信息，充分借助基本医疗保险在定点医疗机构已经建立的医疗费用结算台，实现医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险的信息共享。

　　第五条 整合救助资源，充分发挥临时救助制度救急难作用，对医疗救助后，家庭生活仍然困难的可以依法给予临时救助;对医疗费用刚性支出特别重大的可以再给予特别救助。加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与重大疾病医疗救助;发挥慈善救助在信息资源、项目资金、服务管理等方面的专业优势，形成对政府救助的有效补充。

　　第二章 救助对象与范围

　　第六条 救助对象为本地户籍的以下人员，(一)、(二)类为医疗救助的重点救助对象。

　　(一)特困供养人员;

　　(二)最低生活保障对象;

　　(三)残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员(简称“六类对象”);

　　(四)尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵(简称“两类人员”);

　　(五)支出型贫困低收入家庭大病患者。主要指：向户籍所在地民政部门提出申请之前12个月的家庭人均可支配收入，低于当地上年度城镇居民人均可支配收入或农民纯收入的50%，家庭财产(货币财产和除基本住房、基本生活必需品之外的实物财产，下同)不足以支付自负刚性支出的困难家庭大病患者;

　　(六)因病致贫家庭重病患者。主要指：向户籍所在地民政部门提出申请之前12个月的家庭人均可支配收入，高于当地上年度城镇居民人均可支配收入或农民纯收入的50%，家庭财产不足以支付自负刚性支出的困难家庭重病患者;

　　(七)各县(市、区)人民政府规定应当救助的其他特殊困难人员。

　　第七条 救助对象因下列情形产生的医疗费用不予救助：

　　(一)吸毒、卖淫、嫖娼、打架斗殴等违法犯罪行为的;

　　(二)医疗美容、保健性质理疗的;

　　(三)工伤、交通事故、医疗事故等，由他方承担医疗费用赔付责任的;

　　(四)自杀、自残、酗酒产生的医疗费用的;

　　(五)具有能力的法定赡养、扶养、抚养义务人未履行其法定义务导致被赡养、抚养、扶养人医疗困难的;

　　(六)家庭财产明显超过自负刚性支出的;

　　(七)按照民政部门规定，不提供相关证明材料的。

　　第八条 医疗救助费用范围：

　　(一)重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分。

　　(二)门诊及住院发生的救助政策范围内的自负合规医疗费用，指经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险等报销、补偿后，合规医疗费用个人自负部分。

　　第三章 救助方式与标准

　　第九条 资助参保参合。最低生活保障对象、特困供养人员、城镇重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵参加基本医疗保险，个人缴费部分给予财政资助。

　　第十条 门诊医疗救助。主要包括日常门诊救助、重大疾病门诊救助和特殊重大(慢性)病种门诊购药救助。下列对象按相应的救助标准给予救助。

　　(一)日常门诊救助

　　1.特困供养人员按100%给予救助。

　　2.最低生活保障对象中的常补对象按50%的比例给予救助，全年累计救助不超过1000元。

　　3.根据特困供养人员中的农村五保对象在敬老院供养人数，按照每人每年200元的标准筹集敬老院医务室日常医疗费用。

　　(二)重大疾病门诊救助

　　1.特困供养人员按100%给予救助。

　　2.最低生活保障对象中的常补对象按60%的比例给予救助，全年累计救助不超过10000元。

　　(三)特殊重大(慢性)病种门诊购药救助

　　1.特困供养人员按100%给予救助。

　　2.最低生活保障对象和“六类对象”按60%比例给予救助，全年累计救助不超过2万元。

　　第十一条 申请特殊重大(慢性)病门诊购药救助，必须经县级或县级以上基本医疗保险经办机构和医疗救助经办机构确认，到定点医院门诊、定点零售药店按既定用量购买规定药品。对未开展基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医院门诊、定点零售药店购药报销的县(市、区)的特困供养人员、最低生活保障对象和“六类对象”不实行这项救助。

　　第十二条 当年门诊救助金额已经超出年封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊和住院救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加常规住院救助封顶线之和。

　　第十三条 住院医疗救助。包括常规住院救助和重大疾病住院救助两类。单次救助政策范围内的自负合规医疗费用在2万元(含2万元)以下的按常规住院标准给予救助;单次救助政策范围内的自负合规医疗费用在2万元以上的按重大疾病住院标准给予救助。在一个参保年度内，城乡低保对象、“六类”对象、“两类”人员年度累计自负合规医疗费用高于5万元的部分，可继续按重大疾病住院救助标准给予救助。救助对象年累计救助总额应不超过常规住院救助和重大疾病住院救助年封顶线之和。

　　(一)常规住院救助。下列对象按相应的救助标准给予救助。

　　1.特困供养人员按100%给予救助。

　　2.最低生活保障对象按70%的比例救助，全年累计救助封顶线3万元。

　　3.“六类对象”、“两类人员”按50%的比例救助，全年累计救助封顶线2万元。

　　(二)重大疾病住院救助。下列对象按相应的救助标准给予救助。

　　1.特困供养人员按100%给予救助。

　　2.最低生活保障对象、“六类对象”、“两类人员”按70%的比例救助，全年累计救助封顶线3万元。

　　3.14周岁以下贫困家庭(主要指低保家庭、低收入家庭)儿童重大疾病患者按80%的比例救助，全年累计救助封顶线5万元。

　　4.支出型贫困低收入家庭大病患者救助政策范围内的自负合规医疗费用在2万元(含2万元)以上的，扣除家庭财产后，按50%的比例给予医疗救助，年累计救助封顶线2万元。

　　5.因病致贫家庭重病患者救助政策范围内的自负合规医疗费用在5万元(含5万元)以上的，扣除家庭财产后，按40%的比例给予医疗救助，年累计救助封顶线2万元。

　　第十四条 各地在实施上述重大疾病门诊和住院医疗救助过程中，对特困供养人员、最低生活保障对象因各种原因未能及时参加基本医疗保险的，其重大疾病医疗救助政策范围内个人负担医疗费经医保部门核准后，按60%的比例直接给予救助，全年累计救助封顶线3万元。对于发病率极低、治疗费用巨大的罕见病应视情适度提高医疗救助比例和封顶线。

　　第十五条 专项医疗救助。按照规定的诊疗路径，采取单病种定额付费方式对救助对象实施的门诊救助或住院救助。主要项目包括：

　　(一)对贫困家庭儿童先天性心脏病和白血病患者、贫困家庭尿毒症血透患者、贫困家庭重性精神病患者、贫困家庭重度聋儿、农村贫困家庭妇女乳腺癌和宫颈癌患者实施的按病种定额付费免费救治项目;

　　(二)对农村贫困家庭耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢13类疾病患者实施的按病种定额付费救治项目;

　　(三)“光明?微笑”工程和爱心基金会“爱心医疗”免费救助项目。

　　上述专项医疗救助所涉及的救助对象、救助标准、救助程序以及救治费用按照每个项目的具体实施方案执行，救助对象年累计救助总额应不超过重大疾病住院和门诊救助年封顶线之和。

　　第四章 定点医疗机构　　第十六条 医疗救助定点医疗机构(药店)由县级民政部门在基本医疗保险定点范围内选取，民政部门与医疗机构(药店)要签署合作服务协议，协议应明确医疗机构服务内容、方式和质量，民政部门资金支付方式、时限、数额等具体内容。有条件的县(市、区)可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象看病就医。定点医疗机构(药店)选取、变更均应及时向社会公布。

　　第十七条 承担救助服务的定点医疗机构，应规范医疗服务行为，对持五保证、低保证、优抚证等有效证件就诊的救助对象，落实优惠减免政策。并优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，为救助对象提供基本医疗服务。特困供养对象入院由医疗机构先进行治疗，医疗机构除特困人员及其亲属要求使用非合规医疗药品和诊疗技术外，一般不得收取特困供养对象住院押金等其他费用，其合规医疗费用在基本医疗保险和城乡居民大病保险等报销后，余下部分由县级民政部门统一向医疗机构结算;其他救助对象入院时，应收取住院押金等其他费用，在向医疗机构支付自负费用后即可出院，医疗救助政策范围内的医疗救助金部分由县级民政部门统一向医疗机构结算。

　　第五章 申报程序

　　第十八条医疗救助对象应当在治疗期间或结束后，按照有关规定，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销补偿后提出医疗救助申请，医疗救助审核审批机构受理申请后应当及时给予医疗救助;支出型贫困低收入家庭大病患者和因病致贫家庭重病患者申请医疗救助，应按照有关规定提前或同时申请家庭经济状况核对，医疗救助审核审批机构根据核对报告，结合入户调查、民主评议、张榜公示，确认符合条件的予以救助。

　　第十九条 在非定点医院实行医后门诊救助按以下申报程序办理：

　　(一)个人申请。医疗救助申请人(户主)向户籍所在地乡镇(街道)民政所提出书面申请，并提供如下证明材料(一式2份)：居民身份证、户口本、低保证(或五保供养证、“六类对象”的优抚证等)、疾病证明书、医疗费用收据、基本医疗保险报销单、大病(补充)医疗保险二次补偿费用结算单、必要的病史资料等原件及其复印件。村(居)委会受申请人委托也可代为申请。医后门诊救助应当按季或半年定期申请，门诊医疗费用较大的可缩短申请周期。

　　(二)乡镇(街道)受理审核。乡镇(街道)民政所接到申请材料后，初步审查有关材料，对符合条件的，发给《宜春市城乡困难群众医后门诊医疗救助申请审批表》，指导申请人当即填报;对明显不符合条件的，作出说明，不予受理。

　　乡镇(街道)民政所受理医疗救助申请后，要及时进行入户调查审核，提出审核意见，办理审核手续，并通过医疗救助信息管理系统录入、扫描、上传申请人的有关信息数据上报县级民政部门审批，并报送一份有关纸质材料。

　　(三)县级民政部门审批。县(市、区)民政局对乡镇(街道)民政所上报的有关材料进行复核，必要时可进行入户调查核实，及时在报批表上和系统中签署审批意见。对符合医疗救助条件的，通过社会化发放门诊医疗救助资金;对不符合医疗救助条件的，应当通知乡镇(街道)民政所和申请人，并说明理由。

　　第二十条 在定点医院门诊、住院医疗救助实行“一站式”即时结算方式，做好医疗救助金额、基本医疗保险报销金额、城乡居民大病保险报销金额(条件成熟后的各类补充医疗保险、商业保险报销金额)和救助对象自负金额同步结算。在定点医院实行医疗救助，按以下申报程序办理：

　　(一)个人申请。特困供养人员、城乡低保对象、“六类对象”、“两类人员”在医疗救助定点医院住院治疗，入院时可持居民身份证、户口本、低保证(或五保供养证、“六类对象”的优抚证等)及其复印件直接向医院提出医疗救助同步结算申请登记。

　　(二)定点医院受理审核。定点医院按照与县级民政部门签订的合作服务协议受理审核申请人的身份类别，建立申请对象个人资料档案，并及时通过“医疗救助信息管理系统”向当地县级民政部门申请医疗救助对象身份确认。定点医院向县级民政部门申请医疗救助对象身份确认无效时，应及时告知申请人和县级民政部门应对后续事宜。

　　(三)县级民政部门审批。县级民政部门按照与定点医院签订的合作服务协议，对定点医院申请医疗救助对象身份确认有效后即为审批。医疗救助金额由住院救助定点医院按规定比例标准和额度垫付，住院救助对象出院时，只要缴纳个人自负费用即可出院，县级民政部门按合作服务协议进行结算。

　　第二十一条 在非定点医院住院实行医后救助，按医后门诊救助申请审批程序办理，填报《宜春市城乡困难群众医后住院医疗救助申请审批表》。

　　第二十二条 医疗救助对象单次合规医疗费用在基本医疗保险报销后，达到城乡居民大病保险起付线的，须经大病保险报销后，再给予医疗救助。

　　第六章 资金筹集与管理

　　第二十三条 城乡医疗救助资金以政府投入为主、社会捐助为辅，来源主要包括：

　　(一)中央、省级财政补助资金;

　　(二)省级福利彩票公益金;

　　(三)市、县级财政安排资金。县级以上人民政府及“三区”管委会应当将医疗救助资金纳入本级财政预算，并根据救助需求逐步增长。

　　(四)社会捐赠资金。支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资，积极参与重大疾病医疗救助。

　　第二十四条 城乡医疗救助资金实行专户管理、专款专用、封闭运行。医疗救助资金当年结余应不超过当年筹集资金总额的10%，对支出型贫困低收入家庭大病患者、因病致贫家庭重病患者和县级人民政府规定的其他特殊困难人员救助资金总额应控制在当年城乡医疗救助资金总量的20%以内。

　　第二十五条 农村最低生活保障对象和特困供养人员参加新型农村合作医疗的个人缴费部分，由财政按照当地农民参加新型农村合作医疗自缴费用的标准全额专项安排，其中，2008年新型农村合作医疗提高筹资标准及农村低保扩面前的10元/年的个人缴费部分，按原渠道，在现行医疗救助资金中开支;2008年至2010年提标增量部分及新增农村低保对象的个人缴费部分，全部由省财政负担。2010年以后的新增部分按省、西部政策延伸县(市、区)8:2，省、非西部政策延伸县(市、区)6:4的比例负担。

　　第二十六条 城镇最低生活保障对象、城镇重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵参加城镇居民基本医疗保险的个人筹资费用，由财政全额负担。参保对象的个人缴费部分，2010年补助标准100元由省、市、县财政按7:1:2(省直管县按8:0:2)比例安排，2010年以后新增部分按省、西部政策延伸县(市、区)8:2，省、非西部政策延伸县(市、区)6:4的比例安排。

　　第二十七条 救助对象中规定的“六类对象”和“两类人员”的参保参合，按照《江西省人民政府办公厅关于适当提高部分军队退役等人员生活补助的意见》(赣府厅发〔2007〕17号)相关规定执行。

　　第二十八条 对开展同步结算的定点医院，医疗救助资金与定点医疗机构结算部分由县级民政部门提供审核的结算清单，定期报县级财政部门拨付定点医疗机构。医后的门诊救助和住院救助对象的医疗救助资金，全部通过“一卡通”或金融机构实行社会化发放。

　　第七章 监督与处罚

　　第二十九条 医疗救助经办机构和工作人员，在工作中有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，依法依规追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。

　　第三十条 定点医疗机构和工作人员，在工作中有违反相关规定，弄虚作假的，追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。对违反规定的定点医疗机构，经核实后，视情节予以取消医疗救助服务资格等处罚。

　　第三十一条 申请医疗救助的城乡居民，有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金的，取消其救助申报资格，并追回救助资金。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

　　第八章 附 则

　　第三十二条 各县(市、区)人民政政府依据本办法，制定实施细则。

　　第三十三条 本办法由宜春市民政局负责解释。

　　第三十四条 本办法自下发之日起执行，之前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　附件：

　　1.宜春市城乡困难群众医后门诊医疗救助申请审批表

　　2.宜春市城乡困难群众医后住院医疗救助申请审批表