温州市大病医疗保险条例,温州市大病医疗保险报销范围

各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：

　　为贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发?2014?122号）精神，进一步完善我市医疗保障制度，建立多层次的医疗保障体系，在已开展城乡居民大病保险制度基础上，经市人民政府同意，现就进一步完善我市大病医疗保险制度提出如下实施意见。

　　一、工作目标

　　按照全省大病保险制度建设的要求，以人人享有基本医疗保障为目标，统筹规划，分步实施。在现行基本医疗保障体系基础上，进一步完善我市大病医疗保险制度，逐步实行市级统筹，提高我市大病医疗保险统筹层次和医疗保障水，切实减轻参保人员的大病医疗费用负担。

　　本实施意见所称的大病保险含职工和城乡居民大病保险。我市大病保险制度暂设两年过渡期（-），即在现行实施城乡居民大病保险的基础上，建立职工大病保险，过渡期内职工与城乡居民大病保险基金统收统支，缴费与待遇实行差异化设置。按照构建基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的医疗保障体系要求，加强制度整合，待条件成熟时，以市为单位统一政策体系、统一筹资标准和待遇水，基金实行统收统支。

　　二、政策措施

　　（一）参保范围

　　参加职工基本医疗保险参保人员（含灵活就业参保人员）和城乡居民基本医疗保障的参保人员统一纳入大病医疗保障制度范围。

　　（二）筹资机制

　　按照公、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制，所需资金暂按政府或单位70%、个人30%的比例承担，大病保险具体筹资标准由各县（市）人民政府确定。职工医保参保人员的大病保险费按年一次性从职工基本医疗保险基金、城乡居民从城乡居民基本医疗保障基金中整体划拨，其中，职工个人缴费部分从个人账户中划转，没有建立个人账户的由参保人员个人缴纳，地税部门负责职工大病保险费的征收工作；城乡居民筹资标准按原有基础和纳入大病保险支付范围的特殊药品费用统一测算确定。根据大病保险基金运行情况，适时调整筹资标准。

　　温州市区职工大病保险单位、个人的总筹资标准原则上为年人均40元。没有建立个人账户的职工医保参保人员，其大病保险费个人缴费部分由参保人员个人缴纳（在职人员大病保险费由地税部门按年征收，退休人员大病保险费由工资<养老金>发放单位代扣代缴，按年一次性缴纳）。温州市区城乡居民大病保险筹资标准原则为年人均30元。

　　大病保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独建帐，分别核算，专款专用。

　　（三）保障水

　　1.待遇内容。一个医保年度内，参加大病医疗保险人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按当地基本医疗保险报销后，参保人个人累计负担的合规医疗费用、在定点医疗机构或凭外配处方到大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品、异地发生符合报销规定的该类药品费用，超过当地大病保险起付标准的部分，纳入大病保险支付。对于浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品，按照《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（浙人社发〔2015〕11号）精神，从1月1日起纳入度医保结算范围。参保人员在定点医疗机构和相关药店发生符合大病保险支付范围的费用，由参保人员与定点医疗机构和相关药店直接刷卡结算；应由个人支付的医疗费用，由定点医疗机构和相关药店直接向参保人员收取。浙江省大病保险特殊药品具体为：

　　今后，纳入我市大病保险支付的特殊药品，根据浙江省大病保险特殊药品目录调整情况予以相应调整。参保人员在浙江省外使用或购买大病保险特殊药品的，按浙江省准入谈判价格列入医保费用计算。大病保险特殊药品的适用人群、适应症、用法用量、支付标准等按规定执行、严格把关。

　　2.待遇标准。温州市大病保险按照医保年度进行结算。一个医保年度内，温州市大病保险设一个起付标准，原则上起付标准参照上一年度城乡居民人均收入水确定，大病保险的最高补偿限额暂按起付标准的10倍（含）设定。其中，温州市区度大病保险补助起付标准确定为3.26万元，市区大病保险最高限额统一调整为起付标准的10倍（含），参保人员在一个医保年度内发生的经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围，报销比例按以下标准执行：

　　（1）职工大病保险起付标准以上的合规费用，由大病保险基金和个人分担。职工大病保险基金实行分段报销：高于起付标准且低于起付标准5倍（含）部分，报销比例为60%；高于起付标准5倍且低于起付标准10倍（含）部分，报销比例为70%。

　　（2）城乡居民大病保险起付标准以上至起付标准10倍（含）的合规费用，报销比例为50%。

　　过渡期满后，职工大病保险和城乡居民大病保险缴费和待遇另行确定。

　　（四）经办管理

　　市级统筹前，具体筹资标准、起付标准、待遇支付标准等，由各统筹地根据《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕122号）文件规定的标准要求，结合当地实际自行确定。大病保险由各统筹地组织实施，具体经办由统筹地经办机构管理；鼓励委托商业保险公司承办大病保险，加强大病保险招标管理，按照《浙江省大病保险招投标管理指引（暂行）》（浙人社函〔2015〕30号）要求，规范大病保险招标行为，具体招标管理方式由统筹地人力社保部门会同当地财政部门确定。加大对承办大病保险商业保险公司的日常监管，建立完善以绩效和参保人员满意度为主要内容的考核制度。进一步完善医疗即时结报制度，尽快实现基本医疗保险、大病医疗救助和大病保险“一站式”结算。

　　温州市区职工大病保险委托商业保险公司承办，通过公开招投标方式，遵循收支衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈利率，承担经营风险，并建立超额结余及政策性亏损的动态调整机制。

　　市级统筹后，具体筹资标准、起付标准、待遇支付标准等由市人力社保局会同市财政局制定并报经市人民政府同意后，另行确定公布。

　　三、工作要求

　　（一）认真组织实施

　　大病保险工作涉及市、县（市、区）两级、多个部门和多项制度衔接，各统筹地要切实加强对大病保险工作的组织领导，按照收支衡的原则，科学测算，合理确定具体筹资标准、待遇水。人力社保部门要切实履行牵头部门职责，会同有关部门认真做好政策制订、组织协调、指导监督等工作；财政（地税）部门要做好财政专户资金拨付、大病保险费征收和对大病保险开展财政监督等工作；卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为的监管；市场监管部门要加强对药品供应渠道的监管，完善风险防控措施；保险监管部门要加强对商业保险公司承办行为和服务质量的监管；医保经办机构要做好大病保险会计记账、财务核算和协议执行情况监督等工作。同时，加强部门间的沟通协作，互通信息，形成合力；加强宣传，及时做好不同阶段大病保险工作的政策引导工作，确保我市大病保险市级统筹工作有序推进。

　　（二）加强动态监管

　　相关部门要科学制定实施方案，做好数据测算；各统筹地要做好特殊药品费用支出情况的数据测算、分析，特别是要做好过渡时期大病保险与基本医疗保险之间的政策衔接。要做好特殊药品的信息维护和有关业务的系统开发，确保业务、技术实施到位。要强化风险评估，及时掌握市级统筹可能出现的风险情况，提出应对措施和解决方案。要加强对大病保险特殊药品的动态监管，做好数据统计分析工作，防控不合理医疗行为和费用发生，保障医疗服务质量。

　　四、实施时间

　　本意见从1月1日起施行。

　　温州市人民政府办公室

　　8月21日