2019年西安居民医保最高可报销500元门诊费

　昨日，记者向市人社局核实得知，西安市城镇居民基本医疗保险参保人员每年最高可报销500元门诊费用。门诊医疗费用实行即时结算，参保居民就诊交费时，只需缴纳自付部分即可。

　　市人社局工作人员介绍，《西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》明确规定，凡已参加城镇居民基本医疗保险并足额缴费的参保居民，均可享受城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇。

　　城镇居民缴费参保后，可在《西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单》中选择一家医疗机构，作为自己下年度的门诊就医协议医疗机构(度的门诊统筹定点医疗机构名单可在西安市人力资源和社会保障局网站查询)，并到该医疗机构办理西安市城镇居民基本医疗保险门诊协议医疗网上签约备案手续。需要注意的是，一个保险年度内只能选择一家协议医疗机构，未成年人由监护人代为选择门诊协议医疗机构。

　　具体报销费用的计算办法是：一个自然年度内，参保居民在选定的医疗机构发生的门诊就医、符合规定的医疗费用，累计超过起付线100元以上的部分，按 50%的比例报销，最高可报销500元。如某参保居民在选定医疗机构累计门诊费用900元，算下来(900-100)×50%，可报销400 元。门诊医疗费用实行即时结算，也就是说在就诊交费时，个人缴纳自付部分即可。

　　市人社局工作人员特别提醒参保居民，在年度缴费完成后，及时选择门诊就医协议医疗机构，并办理网上签约备案手续，以确保能享受这项待遇。

　　西安选择3家医院

　　启动城市公立医院改革

　　如何规划、实施，才能更好地保卫市民健康，这是卫生部门工作的重点。开年之际，西安市卫生局已经对全年的卫生工作做了基本规划和统筹。记者获悉，今年西安将选择3家医院启动城市公立医院综合改革试点。

　　全面落实《西安市人民政府关于深化县(区)级公立医院综合改革的实施意见》，督促各区县落实好新增编制的人才引进工作，确保医技人员占比达到85% 以上。继续推动法人治理结构，推行院长负责制和岗位聘用制，彻底清理卫生行政人员兼任院长现象，建立以政府为主导、社会积极参与的医院绩效和院长任期考核评价机制。在我市3家医院启动城市公立医院综合改革试点，探索医联体加全科医生的运行模式。

　　新农合筹资标准提高到500元，其中政府筹资标准提高到人均400元，参合率稳定在95%以上。政策范围内门诊和住院费用支付比例分别达到50%、75%以上，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。

　　继续推行按病种付费、门诊统筹诊次总额预付制和住院总额预付制等支付方式改革，加强新农合基金监管和定点医疗机构管理，控制医疗费用不合理增长。

　　做好新农合大病保险工作，个人报销比例达到50%以上。健全疾病应急救助救助制度，加快建立新农合、大病保险、疾病应急救助、民政医疗救助等制度之间信息互通和操作衔接机制，实现“一站式”报销。

　　大力鼓励支持社会资本举办医疗机构，力争民营医疗机构床位数和服务量达到总量的20%以上。积极发展慢性病、儿科、妇产、精神卫生、传染病防控、老年护理、康复等专科医疗机构的建设，支持发展健康体检咨询服务，加快医疗服务向健康产业拓展。

　　规范全市助产医疗保健机构产科管理，保障母婴安全，完成全市三级以上医疗保健机构爱婴医院创建活动的复核工作。整合孕前免费优生健康检查、补服叶酸预防神经管缺陷、孕产妇健康管理、农村孕产妇免费住院分娩4个项目，扩大产前艾滋病梅毒检查、新生儿疾病筛查覆盖面。加强妇幼基层专干的培训力度和培训次数，提高妇保专干和儿保专干的业务水。

　　将11类43项基本公共卫生项目财政补助标准由35元提高到40元，新增部分向基层卫生服务和村医倾斜。

　　城乡居民规范化电子建档率和65岁以上老年人健康体检率均达75%以上，提高健康档案实际利用水。继续推行社区家庭责任医生和乡村医生签约服务。高血压、糖尿病患者规范化管理率达到40%以上。疫苗接种率以乡为单位保持在95%以上。

　　西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法

　　第一章 总则

　　第一条 为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，逐步提高城镇居民基本医疗保障水，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔2009〕66号)以及陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知》(陕人社发〔2010〕143号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于参加我市城镇居民基本医疗保险的参保居民(大学生除外)。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹主要保障参保居民普通门诊医疗。

　　第四条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹遵循以下原则：立足基本保障，从低水起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担;实行社会共济，依托社区卫生服务机构等基层医疗机构，方便群众就医，降低医疗成本。

　　第二章 基金筹集与医疗待遇

　　第五条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金从城镇居民医疗保险基金中列支，单独列账管理。

　　第六条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用筹资标准为每人每年80元，参保居民个人不缴纳门诊统筹费用。

　　第七条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城镇居民基本医疗保险待遇享受期相同。已参加城镇居民基本医疗保险并足额缴费的参保居民可享受城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇。

　　第八条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行确定起付标准、超过起付标准以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。一个待遇享受期内，医疗费用的起付标准为100元，参保居民在门诊发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用，累计超出起付标准的部分由门诊统筹基金按50%的比例支付，个人承担50%，门诊统筹基金最高支付限额为500元。

　　第三章 就医管理

　　第九条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行选定门诊协议医疗机构管理的办法。

　　参保居民可选择碑林区、新城区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区、长安区、临潼区、阎良区内的一家一级以下(含一级)医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，或选择高陵县、蓝田县、周至县、户县的一家二级以下(含二级)医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，鼓励参保居民到社区卫生服务机构门诊就医。

　　符合参保条件的城镇居民在办理城镇居民基本医疗保险参保登记手续时，可按规定选择一家城镇居民基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，并在参保登记的社区劳动保障工作站填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊协议医疗签约单》进行备案。

　　第十条 一个医疗保险年度内，城镇居民选定的门诊协议医疗机构不得变更。下一个医疗保险年度开始前三个月，参保居民到所在社区劳动保障工作站办理门诊协议医疗机构的变更或对原门诊协议医疗机构的确认。

　　未成年人可由其监护人代为选择门诊协议医疗机构。

　　第十一条 参保居民在门诊协议医疗机构门诊就医时，应当出具本人《西安市城镇居民基本医疗保险证》，并凭证办理记账手续。

　　第十二条 一个医疗保险年度内，参保居民未经许可在非本人选定的门诊协议医疗机构发生的门诊费用，由参保居民自行承担。

　　第十三条 参保居民因病确需转诊的，需经本人选定的门诊协议医疗机构批准同意后，到指定的居民医疗保险定点医疗机构就诊，转诊所发生的门诊医疗费用实行限额报销。参保居民可在转诊后15日内，凭转诊医院的医疗费用票据、门诊病历及其他有效单据，到本人所选的门诊协议医疗机构进行报销。转诊发生的门诊医疗费用超出起付标准部分，由门诊协议医疗机构按照50%的比例予以报销，每诊次最高报销100元，超出部分由个人承担。

　　第四章 医疗费用结算和管理

　　第十四条 市医疗保险经办机构与门诊协议医疗机构采取按人头付费、总额预付的方式进行结算，实行协议管理。

　　第十五条 市医疗保险经办机构根据各门诊协议医疗机构签约人数，按每人每年80元标准，分季度将门诊统筹费用预拨给区县医疗保险经办机构，并由区县医疗保险经办机构拨付至门诊协议医疗机构。每个医疗保险年度终结后，由市医疗保险经办机构按照协议对门诊协议医疗机构的门诊统筹医疗费进行决算。

　　第十六条 门诊协议医疗机构要做好参保居民的就医服务工作，不得以任何借口推诿、拒绝参保居民就医。

　　第十七条 参保居民到门诊协议医疗机构就医时，门诊协议医疗机构要认真核实参保居民身份，并按本办法规定对参保居民发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用进行结算。

　　第十八条 门诊协议医疗机构应当认真记录参保居民门诊就医信息，保证数据准确、规范，及时将患者就医信息录入并上传至区县医疗保险经办机构。对于数据信息上传不符合要求的，区县医疗保险经办机构可不予结算。

　　第十九条 各门诊协议医疗机构要推行家庭责任医师团队服务，积极探索将居民健康指导与门诊统筹相结合。有条件的医疗机构可尝试由参保居民与接诊医师建立一对一的医疗服务模式，完善分配激励机制，便于患病居民就医。

　　第五章 职责分工

　　第二十条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹由市人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，各级医疗保险经办机构具体经办。

　　第二十一条 市人力资源和社会保障行政部门负责门诊协议医疗机构的整体监督管理和年终考核工作，要将门诊协议医疗机构门诊统筹工作开展情况纳入定点医疗机构年度考核。

　　第二十二条 市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险门诊统筹业务经办流程的制定、实施，以及基金的使用管理、收支预决算制度的建立，对区县医疗保险经办机构和协议医疗机构进行业务指导和监督。

　　第二十三条 区县医疗保险经办机构负责本区域内城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作的组织、宣传和实施;指导本区域内社区劳动保障工作站做好参保居民门诊协议医疗机构的选择及变更;并接受市医疗保险经办机构的委托，负责本区域内门诊协议医疗机构日常监督、管理以及费用结算等工作。

　　第六章 附则

　　第二十四条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用的筹集标准、起付标准、支付比例及最高支付限额的调整，根据我市经济发展和基金收支情况，由市人力资源和社会保障行政部门会市财政局适时调整。

　　第二十五条 本办法自2011年7月1日起施行。