2019年江西省城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理全文

　　第一条 江西省城镇居民基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，由医疗保险经办机构确定并签订医疗服务合同，为参加了城镇居民基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构。

　　第二条 审查和确定定点医疗机构应遵循以下原则：

　　(一)方便参保人员就医并便于管理;

　　(二)兼顾专科和综合、中医与西医，布局合理，发挥社区卫生服务机构的首诊作用;

　　(三)有利于医疗卫生资源的优化配置，促进医疗机构的合理竞争;

　　(四)有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。

　　第三条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的以下类别的医疗机构，可向统筹地区劳动保障行政部门申请定点资格：

　　(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;

　　(二)妇幼保健院(所);

　　(三)专科疾病防治院(所、站);

　　(四)社区卫生服务机构。

　　第四条 定点医疗机构必须具备以下条件：

　　(一)经卫生行政部门设置审批并取得《医疗机构执业许可证》;

　　(二)严格执行国家和物价部门规定的医疗服务和药品价格标准;遵守医疗卫生服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度、业务管理规范;

　　(三)服务质量和服务态度好，社会性评价较高，自愿申请成为定点医疗机构;

　　(四)能设立为城镇居民基本医疗保险服务的医疗保险管理部门或配备管理人员，并制定管理制度;

　　(五)能按照城镇居民基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备(包括电脑和POS机)，具有微机联网能力和熟练的操作人员;

　　(六)严格执行江西省城镇居民基本医疗保险制度的有关政策规定，履行与医疗保险经办机构签订的服务合同。

　　第五条 定点医疗机构审定程序：

　　(一)申请资格

　　符合定点医疗机构的基本条件，并愿意承担城镇居民基本医疗保险服务的医疗机构，可向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，填报《城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请书》(由各设区市印制)，并提供以下资料：

　　1、《医疗机构执业许可证》副本;

　　2、主要医疗技术设备清单及收费标准;

　　3、上一年度门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者均住院日、均每一出院者住院医疗费、出院者均每天住院医疗费等);

　　4、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料;

　　5、申请时上一年度的下列报表：

　　①基层卫生单位综合统计表-表1(卫统1表1-11表);

　　②基层卫生单位综合统计表-表2(卫统2表1-5表);

　　③卫生部门医院住院病人疾病分类年报表(卫统表32表);

　　④卫生部门医院出院病人调查表(卫统表33表)。

　　(二)资格审查和确定

　　统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请和所提供的资料进行定点资格审查，在《申请书》上签署合格与否的意见，对审查合格的医疗机构，报设区市劳动保障行政部门备案后，由各设区市劳动保障行政部门印制签发《定点医疗机构资格证书》。

　　(三)签订协议

　　由医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期暂定为 1-3年，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方。

　　(四)公布挂牌

　　已签订协议的定点医疗机构由医疗保险经办机构向社会公布，并予授牌。标牌参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构标牌样式，由各设区市劳动保障局统一制作，标牌悬挂在定点医疗机构临街显著位置。

　　第六条 定点医疗机构的医疗保险管理部门或工作人员应与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务工作。对城镇居民基本医疗保险参保对象的医疗费用要单独建帐，并按时向医疗保险经办机构报送《城镇居民基本医疗保险参保对象医疗费用月度统计表》(各统筹地区自行设计)等有关资料。

　　第七条 定点医疗机构配备专(兼)职人员负责城镇居民基本医疗保险相关工作。

　　第八条 定点医疗机构要对医务人员进行城镇居民基本医疗保险知识培训，使他们熟悉城镇居民基本医疗保险相关政策及定点协议内容。在工作中依政策和协议要求做好医疗服务工作。同时要求他们积极向就医人员进行宣传。

　　第九条 定点医疗机构要加强医德医风建设，不断提高医疗技术水、改善服务态度,为参保就医人员提供优质服务，做到诊疗行为规范、使用药品规范，按照因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

　　第十条 定点医疗机构要严格执行国家和物价部门规定的收费项目和收费标准，将收费项目、收费标准和便民优惠措施，并将主要的收费项目及收费标准在显著位置公示，便于参保人员的核对和监督，做到合理收费。

　　第十一条 定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险的相关管理办法和规定。在为参保人员提供医疗服务过　程中，使用目录外药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须履行告知义务，征得本人或家属同意并签字(急诊抢救除外)后方可施行。严禁挂床住院，空额住院及以处方所列药品换成非准字药、保健品或其他物品等套取基金的非法行为。

　　第十二条 定点医疗机构的医疗保险管理部门要负责审核参保住院人员的证卡、用药处方、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定。

　　第十三条 定点医疗机构应统一使用符合医疗文书书写规范的复式处方以及经劳动保障部门和卫生部门认可的门诊、特殊病种门诊、住院月结算表等各种单据和帐表卡册，同时使用符合规定的发票。

　　第十四条 医疗保险经办机构要按照协议规定的时间、支付项目和结算办法，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。医疗保险经办机构不能及时足额支付定点医疗机构结算费用的，医疗机构可申请由劳动保障部门和卫生行政部门共同及时解决。

　　第十五条 医疗保险经办机构要加强对参保人员在定点医疗机构就医费用的检查、审核。定点医疗机构有义务为医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部资料(涉及个人隐私及医疗纠纷的资料除外)。

　　第十六条 劳动保障行政部门要会同卫生、财政、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查，并建立对定点医疗机构服务质量情况的考评。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门视情，采取责令其限期改正、通报批评或取消其定点资格。

　　第十七条 劳动保障行政部门对定点医疗机构的资格实行年检制度。年检时由定点医疗机构提供下列材料：

　　(一)年检申请表;

　　(二)《定点医疗机构资格证》;

　　(三)开展城镇居民基本医疗保险业务的年度工作总结;

　　(四)有关城镇居民医疗保险的财务资料;

　　(五)劳动保障行政部门和卫生行政部门共同规定的其他资料。

　　第十八条 未按规定办理年检手续的定点医疗机构，劳动保障行政部门在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。

　　第十九条 本办法自发布之日起实施