2019年合肥市职工医疗保险政策问答

1、问：什么是封顶线、起付线?

　　答：封顶线是指医保基金所能支付的医疗费用上限，也就是医保基金支付范围的“封顶线”;“起付线”是指统筹基金的起付标准，是指参保人员住院治疗必须支付一定数额的医疗费用，才能进入统筹基金报销范围，即俗称的“门槛费”。它的具体标准是：三级医院600元、二级医院400元、一级医院200元，第二次及以后住院减半收取，下个参保年度再从头开始。

　　2、问：医保患者在门诊开药量是多少?出院带药量是多少?

　　答：按合肥市医保中心医保服务协议，门诊常见病处方不超过5天给药剂量，急性疾病处方不超过3天给药剂量，慢性疾病处方不超过14天给药剂量，门诊特殊病处方不超过30天给药剂量。

　　参保人员出院时，医院提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种数不超过4个。不得带检查和治疗项目出院。出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

　　3、问：职工医保个人账户资金在定点零售药店可用于购买哪些商品?

　　答：可用于购买药品(批准文号为国药准字、有进口注册证号和医药产品注册证号)、中药饮片和医疗器械【器械注册证号为国食药监器械(准、进、许)、各省食药监械(准)和各市食药监械(准)的产品】。

　　4、问：合肥市职工医保如何报销?报销比例是多少?

　　答:合肥市职工在医保定点医疗机构住院直接持社保卡与医院结算。在医保报销范围内，一个年度内，参保人员住院医疗费在起付标准以上部分由医保基金和个人分担，基金最高支付限额30万元，其中统筹基金支付6万元，医疗救助基金支付24万元。超过该限额之后的费用，医保基金将不再支付。统筹基金个人承担比例分别为三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%，退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工个人承担比例减半，医疗救助基金个人承担比例为4%。

　　5、问：社保卡丢失该如何补办?

　　答：社保卡一旦丢失，请立即拨打12333电话挂失，在三天内携带个人身份证前往合肥市人力资源和社会保障局就业服务中心一楼(地址：合肥市金寨路和庐江路交口，老劳动局一楼)缴费并登记，最后在规定时间内取卡。

　　6、问：参保人员违反医保政策如何处理?

　　答：参保人员骗取城镇职工基本医疗保险待遇的，市医疗保险经办机构应当责令退回骗取的城镇职工基本医疗保险基金，并由市劳动保障行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，同时视情节轻重暂停该参保人员十二个月以上二十四个月以下的城镇职工基本医疗保险待遇，暂停期间发生的医疗费用由本人承担。构成犯罪的，依法追究法律责任。

　　7、问：参保人员在失业期间住院了，可享受医保吗?

　　答：失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险给予交纳医疗保险，个人不需要缴纳基本医疗保险费用，所以生病住院可享受基本医疗保险待遇。

　　8、问：有参保人员根据政策理解，职工医保住院费用个人承担的比例分别为三级医院百分之十、二级医院百分之八、一级医院百分之六;退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工，个人承担比例减半;居民医保个人承担的比例分别为三级医院百分之四十、二级医院百分之三十、一级医院百分之二十。但最终在出院结算费用时为何并未达到这个标准呢?

　　答：实际上医保个人负担的费用由四部分组成。除上述费用外，还有统筹基金起付标准的费用(即门槛费);医保范围以外的费用(即自费费用);医保范围以内的乙类药品、诊疗项目和医用材料自负比例费用三部分费用。因此参保人员实际报销比例低于询问中的数值。据统计，目前我市职工医保均个人负担比例约为29%，居民约为49%。

　　基于这种情况，建议参保人员在住院时可根据自身经济情况，合理的向医生说明和建议使用甲类药品或自负比例低的药品和材料，这样报销的费用就会增加，自负费用随之降低。

　　9、问：医保基金年度最高支付限额为多少?如何进入大病救助?进入大病救助后的报销比例为多少?

　　答：职工医保：一个自然年度内，参保人员住院、门诊特殊病累计基金最高支付限额为30万元。其中统筹基金最高支付限额为6万元，大病救助基金最高支付限额为24万元。0—6万元(含6万元)为统筹基金支付，在基本医疗保险范围内基金支付，按医院级别分别为：三级医院90%、二级医院92%、一级医院94%;退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工个人承担比例减半。6—30万元为大病救助基金支付，在基本医疗保险范围内基金支付96%。

　　10、问：职工医保患者在门诊就诊时医疗费用数额较大，能不能报销?

　　答：不能报销。患者在普通门诊就诊的医疗费用可以由患者社保卡内的个人账户支付，没有个人帐户或个人账户金额不足的，由个人现金支付。

　　11、问：基本医疗保险不支付哪些费用?

　　答：(一)因工负伤的;(二)女职工生育的;(三)在境外就医的;(四)发生交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的;(五)应当由公共卫生负担的。

　　12、问:职工医保有没有二次报销?

　　答：目前居民医保开展了二次报销，职工医保暂时没有。但从2009年开始职工医保针对退休人员和重病患者有医疗救助政策。如：退休人员在一个自然年度内住院个人支付的医保范围内的医疗费用，超过个人年养老金25%以上的部分可以按照85%给予救助，年最高救助限额3000元。

　　13、问：为什么住院时社保卡会显示冻结状态?

　　答：职工医保是按月享受待遇，用人单位和职工当月履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工不按时足额缴费的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇，社保卡会显示冻结状态。期间发生的职工医疗费用由用人单位比照基本医疗保险政策承担;用人单位和职工中断缴费的，用人单位应当按照规定补缴，补缴期间不享受基本医疗保险待遇。

　　14、问：外地的参保职工，现在人在合肥，在合肥发生的医疗费用怎么报销，是在合肥直接报销吗?

　　答：不是在合肥直接报销，这种情况可以咨询参保地的医保经办机构。目前国内大部分医保经办机构的异地就医方式为可以在异地选择3家定点医疗机构，由当地的医保经办机构盖章确认后交回参保地医保经办机构备案处理。如：北京的参保职工现在居住或工作在合肥，在北京市办理异地备案手续后，费用由患者先自费再回北京市医保经办机构报销。

　　15、问：住院时没有拿社保卡，现在自费出院了，能按医保报销吗?

　　答：这种情况不符合社保卡使用规定，不能报销。按照合肥市城镇职工基本医疗保险办法(合肥市人民政府令第157号)第二十一条的规定，参保人员应持本人社会保障卡到本市定点医疗机构就医，可以享受基本医疗保险待遇。社会保障卡是验证参保身份的凭据，参保人员就医时应主动出示，配合定点医院办理实时结算手续，如未能持卡结算，则不能享受医保待遇。