关于宿松县新型农村合作医疗政策常见问答

宿松县新型农村合作医疗政策问答

1、新农合筹资标准是多少?

　　答：为进一步提高新农合保障水，不断满足农民日益增长的就医需求，努力实现十二五末新农合人均500元左右的筹资目标，我省确定筹资标准为460元。按照“个人出小头、政府出大头”原则，个人参合金100元，财政补助360元。其中农村五保、特殊优抚对象个人参合金由县民政部门全额代缴，农村低保对象由县民政部门差额代缴20元。

2、参合对象包括哪些人群?

　　答：新农合继续坚持“以户为单位”参合原则，不得选择性参合。具体参合对象包括以下六类人群：一是持有我县农业户口的农民，农业户口的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合;二是长期居住在我县农村但未办理户籍转入手续的，如娶进的媳妇和入赘的女婿;三是在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的城镇居民，如果未参加城镇居民医保可以在居住地参加新农合;四是待产婴儿可随父母提前缴纳参合金;五是专业渔民可由县渔政站统一办理参合手续;六是寺庙专业宗教人员可由县宗教局统一办理参合手续。

　　已参加职工医保和城镇居民医保等非农人员重复参加新农合，是恶意侵占农民的救命钱，将不得享受新农合报销待遇。

3、参合手续怎么办理?

　　答：根据县政府安排，参合时间原则上在10月下旬至12月15日之间，农户可在户籍地或常住地所在村委会(居委会)办理。办理参合手续时须提供姓名、性别、出生年月、户籍地、身份证号码、与户主关系等主要信息。另外，外出农民工春节期间可补办参合手续。

4、参合信息如何查询?

　　答：参合农户在交纳参合金时，务必现场索取县财政局监制的新农合筹资专用收据，1月1日后，可持家庭成员身份证到当地医疗机构查询，或登录宿松县新型农村合作医疗网查询，对存在信息错误、人员遗漏等现象，迅速告知村委会(居委会)，由村委会(居委会)在2月底之前到县合医局进行集中纠正补录。对此后申请遗漏补录的，县合医局不予受理，按照“谁出错谁负责”的原则进行处理。

5、参合农民可以享受哪些补偿待遇?

　　答：按照义务与权利对等原则，参合农民可享受以下待遇：生病住院补偿、大病二次补偿、非他方责任外伤住院补偿、住院分娩补偿、慢性病大额门诊补偿、门诊统筹补偿、门诊一般诊疗费及诊察费补偿、大病申请民政城乡医疗救助等。

6、为什么要设立补偿封顶线?

　　答：任何保险的保障能力都是有限的，所以新农合分年度分类别设立了不同的补偿封顶线，像的补偿封顶线如下：一是生病住院(含特殊慢性病门诊)基本补偿封顶线为26万元;二是大病二次补偿封顶线8万元;三是非他方责任外伤住院补偿封顶线5万元;四是预警医院补偿封顶线1万元;五是普通慢性病补偿封顶线3300元;六是正常分娩定额补偿500元;七是门诊统筹补偿封顶线45元(家庭成员可共同使用);八是乡村门诊一般诊疗费每次5-8元、县级医院门诊诊察费每次33-38元。由于我县还有100多个病种纳入了补偿不受封顶线限制的按病种付费项目，理论上补偿可以突破封顶线，如下仓镇望墩村李屋组13岁患者方某，因8次住院有2次执行按病种付费，最终50.36万元的医药费，获得补偿38.05万元，远远超过了基本补偿与大病二次补偿封顶线之和34万元。

7、什么是按病种付费?

　　答：医院传统方式是按项目付费，这样导致一些医院通过多用药、多检查、多上项目、延长住院日等措施增加收入，损害患者利益，也不可控地蚕食医保基金。开始，我省逐步实行按病种付费支付方式改革，即通过“打包”限定每一个病种的费用额度与基金支付额度，患者只要按实际发生额的固定比例支付。其优点包括以下几方面：一是不设起付线;二是药品不受用药目录限制;三是补偿不受封顶线限制;四是促进医院自主控制费用(医院费用节约可阳光创收，超支部分则要承担大头责任);五是减轻患者筹措医疗费用压力(患者只要预交个人支付比例的份额，如14岁以下儿童白血病异体基因移植定额28万元，患者个人支付比例是10%，所以预交金为2.8万元，待出院时再按实际发生额度的10%多退少补);六是实际报销比例高，患者承担少。

　　按病种付费是患者、医院、医保基金三方受益的改革新政，当前存在的问题是医院通过门诊购药、分解住院、超支后退出按病种付费模式，逃避打包付费责任，监管压力较大。希望农民朋友學習政策，敢于维权，合力治理医院投机行为。(具体病种可查看有关公告)

8、为什么要设立起付线?

　　答：住院起付线是我省综合医院级别、医疗费用、可报费用比测算起付基数，原则上一院一年一个标准，并通过省级新农合管理台在全省范围内统一执行，目的是防止小病挂床住院、过度医疗、引导患者流向并促进医院自主控费。省外定点机构执行起付线1500元，其他公立医院统一执行1800元，规范民营医院统一执行3000元，省预警医院统一执行4000元且每年仅报销一次。

　　五保、特殊优抚住院可免起付线，低保对象每年免除首次住院起付线，但无论何类对象，住院费用未达到起付线的不予补偿。

9、实施分段补偿有何目的?

　　答：分段补偿是结合实际在中期采取的调控措施，其目的是控制小病盲目转住院、体现向大病患者政策倾斜。执行的比例是：乡镇卫生院500元以下部分按75%补偿，500元以上部分按86%补偿;县级医院1500元以下部分按60%补偿，1500元以上部分按81%补偿;县外定点医疗机构2万以下部分按60%补偿，2万以上部分按71%补偿(县外非定点公立医院相应下调5个百分点)。

　　对无他方责任外伤(乡镇58%、县级48%、县外33%)、规范民营医院(50%)、省预警医院(30%)、正常分娩(定额500元)住院治疗的，不执行分段补偿措施。

　　对小于7岁和大于70岁的无他方责任外伤，执行正常生病补偿待遇。