2019年上海市工伤保险赔偿标准和实施办法

上海市工伤保险赔偿标准和实施办法

第一章 总则

　　第一条(依据)

　　根据《中华人民共和国社会保险法》 和《工伤保险条例》 ，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条(适用范围)

　　本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称“用人单位”)及其从业人员。

　　第三条(征缴管理)

　　工伤保险费的征缴，按照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定执行。

　　第四条(公示与救治)

　　用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。

　　从业人员发生工伤时，用人单位应当采取措施使工伤人员得到及时救治。

　　第五条(管理部门)

　　市人力资源社会保障局是本市工伤保险工作的行政主管部门，负责本市工伤保险工作的统一管理。

　　区、县人力资源社会保障局负责本行政区域内工伤保险的具体管理工作。

　　市社会保险事业基金结算管理中心(以下简称“社保经办机构”)具体负责工伤保险经办事务。市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心(以下统称“医保经办机构”)在职责范围内，配合做好工伤保险经办事务。

　　第六条(监督)

　　市人力资源社会保障局等部门制定工伤保险的政策、标准，应当征求工会组织、用人单位代表的意见。

　　工会组织依法维护工伤人员的合法权益，对用人单位的工伤保险工作实行监督。[1]

　　第二章 工伤保险基金

　　第七条(基金来源和储备金)

　　工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。

　　工伤保险基金按照国家有关规定留有一定比例的储备金，用于本市重大事故的工伤保险待遇支付;储备金不足支付的，由市财政垫付。储备金的提取比例和使用，按照本市有关规定执行。

　　第八条(缴费原则)

　　用人单位应当按时缴纳工伤保险费。从业人员个人不缴纳工伤保险费。

　　工伤保险费根据以支定收、收支衡的原则，确定费率。

　　第九条(缴费基数)

　　用人单位缴纳工伤保险费的基数，按照本单位缴纳城镇基本养老保险费的基数确定。

　　第十条(费率)

　　用人单位缴纳工伤保险费实行基础费率，基础费率统一为缴费基数的0.5%。

　　对发生工伤事故的用人单位，在基础费率的基础上，按照规定实行浮动费率。

　　浮动费率根据用人单位工伤保险费使用、工伤事故发生率等情况确定。浮动费率分为五档，每档幅度为缴费基数的0.5%，向上浮动后的最高费率(基础费率加浮动费率)不超过缴费基数的3%，向下逐档浮动后的最低费率不低于基础费率。浮动费率每年核定一次。

　　工伤保险费率浮动的具体办法，由市人力资源社会保障局会同市财政、卫生、安全生产监督管理等部门拟订，报市人民政府批准后执行。

　　第十一条(支付范围)

　　工伤保险基金用于本办法规定的工伤保险待遇，劳动能力鉴定，工伤预防的宣传、培训等费用，以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。

　　工伤预防费用的提取比例、使用和管理，按照国家有关规定执行。

　　第十二条(基金管理和监督)

　　工伤保险基金实行全市统筹，存入本市市级社会保障基金财政专户，专款专用，任何单位和个人不得擅自动用。

　　市人力资源社会保障局依法对工伤保险费的征缴和工伤保险基金的支付情况进行监督检查。

　　市财政、审计部门依法对工伤保险基金的收支、管理情况进行监督。

　　第十三条(经办机构经费)

　　社保经办机构、医保经办机构开展工伤保险所需经费，由财政部门按照规定核定，纳入预算管理。

　　第三章 工伤认定

　　第十四条(认定工伤范围)

　　从业人员有下列情形之一的，应当认定为工伤：

　　(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

　　(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

　　(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

　　(四)患职业病的;

　　(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

　　(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

　　(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　第十五条(视同工伤范围)

　　从业人员有下列情形之一的，视同工伤：

　　(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

　　(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

　　(三)从业人员原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

　　从业人员有前款第一项、第二项情形的，按照本办法的有关规定享受工伤保险待遇;从业人员有前款第三项情形的，按照本办法的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

　　第十六条(工伤排除)

　　从业人员符合本办法第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

　　(一)故意犯罪的;

　　(二)醉酒或者吸毒的;

　　(三)自残或者自杀的。

　　第十七条(认定申请)

　　从业人员发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向用人单位所在地的区、县人力资源社会保障局提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报区、县人力资源社会保障局同意，申请时限可以适当延长。

　　用人单位未按照前款规定提出工伤认定申请的，从业人员或者其亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地的区、县人力资源社会保障局提出工伤认定申请。

　　用人单位未在本条第一款规定的时限内提出工伤认定申请的，在此期间发生符合本办法规定的工伤待遇等有关费用，由该用人单位负担。

　　第十八条(工伤认定申请材料)

　　提出工伤认定申请，应当提交下列材料:

　　(一)工伤认定申请表;

　　(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

　　(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

　　工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及从业人员伤害程度等基本情况。

　　工伤认定申请人在本办法规定时限内提出工伤认定申请时所提供材料不完整的，区、县人力资源社会保障局应当自收到工伤认定申请之日起10个工作日内，一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。工伤认定申请人应当在30日内，按照要求补正材料，逾期不补正但未超过法定申请期限的，可以重新提出工伤认定申请。

　　第十九条(受理)

　　工伤认定申请人依法提出工伤认定申请，且提供的申请材料完整的，区、县人力资源社会保障局应当自收到工伤认定申请之日起10个工作日内发出受理通知书。不符合受理条件的，区、县人力资源社会保障局不予受理，并书面告知工伤认定申请人。

　　第二十条(调查核实和举证责任)

　　区、县人力资源社会保障局受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、从业人员、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，区、县人力资源社会保障局不再进行调查核实。

　　用人单位、从业人员或者其亲属可以根据认定工伤或者视同工伤的不同情形，提交相关行政机关或者司法机关出具的有关证明材料或者法律文书。

　　从业人员或者其亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

　　第二十一条(认定程序)

　　区、县人力资源社会保障局应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，并在作出工伤认定决定之日起10个工作日内将工伤认定决定送达申请工伤认定的从业人员或者其亲属和该从业人员所在单位。

　　作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止，工伤认定时限中止的原因消除后，应当及时恢复。工伤认定时限中止、恢复的，区、县人力资源社会保障局应当告知有关当事人。

　　区、县人力资源社会保障局工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

　　第二十二条(工伤认定决定载明事项)

　　工伤认定决定应当载明下列事项：

　　(一)用人单位和工伤人员的基本情况;

　　(二)受伤部位、事故时间和诊治时间或者职业病名称、伤害经过和核实情况，以及医疗救治基本情况和诊断结论;

　　(三)认定为工伤、视同工伤或者认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;

　　(四)认定结论;

　　(五)申请行政复议或者提起行政诉讼的期限;

　　(六)作出认定决定的时间。

　　工伤认定决定应当加盖区、县人力资源社会保障局工伤认定专用印章。

　　第二十三条(告知义务)

　　区、县人力资源社会保障局向申请工伤认定的从业人员或者其亲属和该从业人员所在单位送达工伤认定决定时，应当书面告知劳动能力鉴定的申请程序。[1]

　　第四章 劳动能力鉴定

　　第二十四条(劳动能力鉴定)

　　从业人员发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的劳动能力鉴定。

　　劳动功能障碍分为十个伤残等级，生活自理障碍分为三个等级。

　　劳动能力鉴定标准，按照国家有关规定执行。

　　第二十五条(鉴定机构)

　　市和区、县劳动能力鉴定委员会(以下简称“鉴定委员会”)由同级人力资源社会保障、卫生等部门以及工会组织、社保经办机构代表、用人单位代表组成。市和区、县鉴定委员会办公室设在同级人力资源社会保障局，负责鉴定委员会的日常工作。

　　市劳动能力鉴定中心受市鉴定委员会的委托，负责职业病人员的劳动能力鉴定及工伤人员的再次鉴定等具体事务。

　　区、县鉴定委员会负责本行政区域内的工伤人员劳动能力鉴定。

　　鉴定委员会依法建立医疗卫生专家库，进行劳动能力鉴定。

　　第二十六条(劳动能力鉴定申请材料)

　　工伤人员的劳动能力鉴定，可以由用人单位、工伤人员或者其亲属向区、县鉴定委员会提出申请。职业病人员的劳动能力鉴定，向市鉴定委员会提出申请。

　　提出劳动能力鉴定申请的，应当提交下列材料：

　　(一)填写完整的劳动能力鉴定申请表;

　　(二)工伤认定决定;

　　(三)定点医疗机构诊治工伤的有关资料。

　　第二十七条(鉴定程序)

　　鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，并由专家组提出鉴定意见;必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。鉴定委员会根据专家组的鉴定意见，在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出工伤人员劳动能力鉴定结论。必要时，作出劳动能力鉴定结论的时限可以延长30日。鉴定委员会应当自作出劳动能力鉴定结论之日起15日内，向申请劳动能力鉴定的用人单位、工伤人员或者其亲属送达劳动能力鉴定结论，并书面告知办理享受工伤保险待遇的手续，提供工伤保险待遇申请表。

　　鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。

　　第二十八条(再次鉴定)

　　申请劳动能力鉴定的用人单位、工伤人员或者其亲属对劳动能力鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向市鉴定委员会提出再次鉴定申请。

　　市鉴定委员会对职业病人员申请再次鉴定的，应当另行组织专家组，进行再次鉴定。

　　市鉴定委员会作出的再次鉴定结论为最终结论。

　　第二十九条(复查鉴定)

　　自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤人员或者其亲属、用人单位或者社保经办机构认为伤残情况发生变化的，可以提出劳动能力复查鉴定申请。

　　第三十条(再次鉴定和复查鉴定的期限)

　　鉴定委员会进行再次鉴定和复查鉴定的期限，依照本办法第二十七条的规定执行。

　　第三十一条(鉴定费用)

　　工伤人员的初次劳动能力鉴定费用，由工伤保险基金支付。

　　用人单位、工伤人员或者其亲属提出再次鉴定或者复查鉴定申请的，再次鉴定结论维持原鉴定结论，或者复查鉴定结论没有变化的，鉴定费用由提出再次鉴定或者复查鉴定申请的用人单位、工伤人员或者其亲属承担;再次鉴定结论或者复查鉴定结论有变化，以及按照国家规定需要定期复查鉴定的，鉴定费用由工伤保险基金承担。[1]

　　第五章 工伤保险待遇

　　第三十二条(就医原则)

　　从业人员因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

　　工伤人员治疗工伤应当在本市定点医疗机构或者职业病定点医疗机构就医。情况紧急时，可以先到就的医疗机构急救，伤情稳定后，应当及时转往定点医疗机构治疗。确需转往外省市治疗的，由本市定点医疗机构出具证明，报社保经办机构同意。

　　工伤人员需要进行工伤康复的，应当选择与市医保经办机构签订服务协议的工伤康复机构。

　　第三十三条(工伤医疗和康复费用的支付)

　　治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

　　本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，按照本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施范围等规定执行。

　　工伤人员到工伤康复机构进行工伤康复的费用，符合国家和本市工伤康复服务项目、工伤康复诊疗规范的，从工伤保险基金支付。

　　区、县人力资源社会保障局作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的，行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤人员治疗工伤的医疗费用。

　　工伤人员治疗非工伤引发的疾病，所需医疗费用不列入工伤保险基金支付范围。

　　第三十四条(工伤医疗和康复费用的结算)

　　工伤人员发生的工伤医疗和康复费用，经市或者区、县医保经办机构审核，由社保经办机构与本市定点医疗机构或者工伤康复机构结算。

　　工伤人员在非定点医疗机构进行急救或者按照本办法规定到外省市治疗发生的工伤医疗费用，由其个人先行支付后，按照规定向社保经办机构申请报销，经市或者区、县医保经办机构审核后，由工伤保险基金支付。

　　第三十五条(住院伙食费补助、交通食宿费标准)

　　工伤人员住院治疗工伤的，由工伤保险基金按照规定的标准，支付住院伙食补助费;经本市定点医疗机构出具证明，报社保经办机构同意，工伤人员到外省市就医的，由工伤保险基金按照规定的标准支付食宿费，交通费按照社保经办机构核定的交通工具乘坐费用实报实销。

　　住院伙食补助费、食宿费标准的确定及其适时调整办法，由市人力资源社会保障局拟订，报市人民政府批准后执行。

　　第三十六条(辅助器具配置)

　　工伤人员因日常生活或者就业需要，经鉴定委员会确认，应当选择到与社保经办机构签订服务协议的辅助器具配置机构安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用符合国家和本市辅助器具安装配置项目和标准的，从工伤保险基金支付，并由社保经办机构与辅助器具配置机构结算。